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Linfomas Refratários a Quimioterapia e Radioterapia

NOVAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO DE LINFOMAS REFRATÁRIOS A QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA: USO DO ANTICORPO ANTI-CD20 RADIOMARCADO

Introdução e principais indicações
Os linfomas, juntamente com a leucemia mielóide crônica e a agressiva leucemia aguda, representam neoplasias originárias do sistema hematopoético. Historicamente, os linfomas particularizavam-se por acometerem linfonodos ou tecidos moles, enquanto que as leucemias eram associadas à presença de células neoplásicas na circulação sanguínea. Atualmente, a classificação do “Revised European American Lymphoma – REAL” se baseia na origem da célula neoplásica, existindo um certo grau de sobreposição entre linfomas e leucemias até então classificados somente sob o aspecto anátomo-patológico.
Os linfomas podem ser subdivididos em: linfoma de Hodgkin (Doença de Hodgkin); linfomas de célula-T e linfoma de célula-B. O linfoma de Hodgkin costuma ser sensível à terapia sistêmica e radiação, em geral respondendo satisfatoriamente a quimioterapia e radioterapia externa inicial. Os linfomas não-Hodgkin (LNH), em especial o linfoma de célula-B, o mais frequente nos EUA, costuma apresentar maior índice de resposta insatisfatória à quimioterapia e radioterapia, apresentando também maiores taxas de recidiva, sendo, portanto, alvo da terapia com anticorpo anti-CD20 marcado (radioimunoterapia), em especial os LNH de baixo grau e os LNH de baixo grau transformados para forma histologicamente mais agressiva, como opção a falha terapêutica da quimioterapia ou, em alguns trials clínicos, no tratamento inicial, associado ou não a quimioterapia.

Terapia com anticorpos-anti-CD20: fundamentos
O mecanismo da imunoterapia e da radioimunoterapia fundamenta-se na expressão pelas células neoplásicas de antígenos específicos que permitem o reconhecimento pelo sistema imune (interação da cadeia variável Fab do anticorpo com o epítopo do antígeno). Com os avanços da medicina, biologia e engenharia molecular, principalmente nos últimos 20 anos, desenvolveu-se a tecnologia da construção de anticorpos monoclonais murínicos (originados de camundongos), podendo ser resumida a partir das seguintes etapas:

  • 1) sensibilização imunológica de camundongos com o antígeno e/ou epítopo de interesse (p. ex.: CD20) e coleta de células esplênicas;
  • 2) fusão com células de mieloma e separação de clone específico produtor do anticorpo desejado (imortalização de clone de linfócitos pela técnica do hibridoma);
  • 3) injeção dos clones em meio de ascite de camundongo e obtenção de altos títulos de anticorpos monoclonais.
Devido ao potencial de desenvolvimento de anticorpo humano anti-anticorpo murínico (HAMA), o que poderia limitar o uso dos anticorpos monoclonais por reações alérgicas e inativação do mesmo, desenvolveu-se também anticorpos monoclonais humanizados (quiméricos), em geral com parte da cadeia Fc humanizada, diminuindo-se as chances de formação de HAMA, além de construção de fragmentos menores contendo apenas a região variável Fab (região determinante de complementaridade – CDRs).
Nos linfomas B existem imunoglobulinas de membrana específicas, que inclusive são responsáveis pela transformação maligna destes linfócitos, sendo o anticorpo correspondente para este epítopo conhecido como idiotipo, em alguns casos altamente específico para linfoma. Entretanto, seu uso prático é limitado pelo fato de alguns idiotipos serem distintos para determinado indivíduo, não sendo viável sua produção em escala comercial. Existem ainda antígenos de superfície que, apesar de não serem específicos de linfomas, sendo muitas vezes determinantes de linhagens celulares, são altamente expressos pela maioria das células linfomatosas, proporcionando níveis adequados de especificidade (boa relação alvo / tecidos normais) e expressos na maioria dos indivíduos acometidos, viabilizando sua produção em escala comercial e uso na prática clínica. Os antígenos de superfície mais estudados nas células B são o CD20, CD19, CD22, CD52 e HLA-DR, com desenvolvimento de inúmeros anticorpos para cada epítopo correspondente.
O antígeno CD20 preenche características ideais como alvo para imunoterapia e radioimunoterapia, pois é expresso por quase todas as células de linfoma B e, ao ligar-se com o anticorpo monoclonal específico, não é dissociado da membrana e não é internalizado, permanecendo na superfície celular e não sofrendo degradação nos lisossomos.

Terapia com anticorpos-antiCD20: mecanismos de ação

Existem basicamente dois mecanismos de ação terapêutica após a ligação específica anticorpo-CD20 (especificidade análoga a um “míssil teleguiado”):
  • 1) ação imune (imunoterapia) através de citotoxicidade mediada por anticorpo e ativação do complemento, sendo este último de maior importância, em geral relacionada a porção Fc (humanizada ou murínica).
  • 2) ação actínica (radioimunoterapia) através de citotoxicidade pela radiação ionizante, com a vantagem de poder eliminar células adjacentes que não expressam o CD20 por emissão de radiação com poder de penetração de 0.4 – 2.7 mm (131I, 90Y), proporcionando também maior alcance e ação na área central de tumores sólidos (efeito de “fogo-cruzado” – radioisotope crossfire).
Instintivamente e, comprovado pelos estudos atuais, o uso da radioimunoterapia com anticorpo anti-CD20 radiomarcado apresenta melhores resultados que a imunoterapia isolada (anticorpo “frio”, não conjugado com radioisótopo, p.ex.: rituximab), pois, como descrito previamente, associa os efeitos da imunoterapia isolada (de maior importância a ativação da via clássica do complemento) com os efeitos da radiação, incluindo destruição de células que não expressam o CD20 ou que não estão expostas aos anticorpos (localizadas no centro de massas) pelo efeito de “fogo-cruzado”.

Subtipos de anticorpos-anti-CD20 disponíveis
Os anticorpos monoclonais anti-CD20 marcados com radioisótopos atualmente disponíveis são da classe IgG murínicos, podendo ser substituídos por tecnologia de DNA recombinante por segmentos humanos (região constante). Exemplos já utilizados em vários trials clínicos e aprovados pelo órgão norte-americano FDA são:

  • anticorpo anti-CD20 (B1) marcado com iodo-131 (tositumab-131I / Bexxar®; Corixa Corporation & GlaxoSmithKline - USA)
  • anticorpo anti-CD20 (Y2B8) marcado com ítrio-90 (ibritumomab tiuxetan-90Y / Zevalin®; IDEC Pharmaceuticals Corporation - USA)

A diferença óbvia entre os dois é o radioisótopo utilizado, principalmente nas suas propriedades físicas, mecanismos de marcação e cálculos de dosimetria.
Em relação às propriedades físicas, podemos realizar um comparativo através da tabela abaixo:

Radioisótopo t ½ Energia Beta (MeV) Máx. Energia Beta Média (MeV) Alcance Beta Médio (mm) em H2O Emissão Gama
iodo-131(131I) 8.02 d 0.61 0.19 0.4 sim
ítrio-90 (90Y) 2.67 d 2.28 0.93 2.76 não

O iodo-131, por apresentar também emissão de radiação gama (fótons gama), proporciona aquisição de imagens da biodistribuição do anticorpo anti-CD20 marcado, podendo-se, a partir de estudo com doses traçadoras, visualizar e localizar os potenciais “alvos” da terapia e, principalmente, quantificar a dose de radiação absorvida pelo corpo (em especial a medula), calculando-se a dose máxima tolerada para cada indivíduo (65 -75 cGy). A desvantagem seria a necessidade de cuidados de radioproteção relacionados à emissão gama, que pela regulamentação brasileira, em casos de doses maiores que 30 mCi, exige internação em quarto apropriado até queda da radiação para níveis adequados, cuidados estes semelhantes a já consagrada iodoterapia para carcinoma diferenciado da tireóide, podendo-se, inclusive, utilizar o mesmo leito e estrutura para internação hospitalar. Outra vantagem operacional, seria o fato do iodo-131 ser produzido no IPEN- SP, não necessitando de importação do radioisótopo.
O ítrio-90, por ser um emissor beta puro, ou seja, emite apenas radiação ionizante particulada de interesse para terapia, não permite a aquisição de imagens nos aparelhos de medicina nuclear, uma vez que o alcance deste tipo de emissão é limitado a milímetros. Para se realizar uma programação pré-tratamento análoga à descrita com o anticorpo marcado com iodo-131, utiliza-se o índio-111 (111In), pois como o 90Y consiste em um radiometal, permitindo processo similar de marcação do anticorpo, com a vantagem de ser um emissor gama com energia adequada para imagens, permitindo estudo pré-terapia e quantificação individual preconizada para cálculo da dose máxima tolerada (65 –75 Gy), aparentemente de menor toxicidade em relação aos protocolos de dose fixa (fracionada ou não). Entretanto, alguns autores relatam que o 111In teria biodistribuição diferente no esqueleto em relação ao 90Y, podendo subestimar a dose absorvida na medula e, consequentemente, a mielotoxicidade. Ainda, por enquanto, tanto o 90Y como o 111In não são produzidos nacionalmente em escala comercial, necessitando de importação. A vantagem do anticorpo anti-CD20 marcado com 90Y é não necessitar de estrutura e internação por questões de radioproteção, uma vez que não existe emissão de radiação gama, podendo o tratamento ser realizado ambulatorialmente.
Em relação aos métodos de marcação de peptídeos ou anticorpos, a diferença básica é que o iodo-131 utiliza método de substituição eletrofílica (método do iodogen ou cloramina-T), enquanto o ítrio-90, por tratar-se de um radiometal, necessita de quelantes (DTPA). O efeito prático é a potencial dehalogenação do anticorpo marcado com 131I, principalmente pela ação das dehalogenases presentes nos lisossomos, acarretando em iodo livre que pode ser liberado da célula-alvo (baixa relação alvo / tecido normal). Entretanto, no caso do anti-CD20 este fator não significa tanto, pois como já descrito, uma das vantagens do antígeno CD20 é que o mesmo, após interação com ao anticorpo marcado, não é internalizado, não existindo degradação enzimática e dehalogenação significativa do radioiodo nos lisossomos.
Quanto ao alcance da partícula beta, o 131I teria vantagem teórica sobre o 90Y por ser mais eficiente na destruição de células e/ou pequenas populações celulares (em linfonodos, por exemplo), uma vez que seu alcance é menor. O 90Y seria mais vantajoso no caso de volumosas massas tumorais, de importância secundária quando se pensa em radioimunoterapia sistêmica. Já existem estudos no intuito de analisar a eficácia e viabilidade do uso de radioisótopos emissores de partícula alfa ou tipo Auger, ambas de alcance menores e ação muito mais localizada que a beta.

Terapia com anticorpo anti-CD20 radiomarcado: resultados preliminares

Os resultados obtidos a partir de estudos pilotos e multicêntricos demonstram resultados promissores no tratamento de LNH de baixo grau e LNH transformados para tipos histológicos mais agressivos, podendo ser resumidos em: I. Anticorpo anti-CD20 marcado com 131I em LNH refratários a terapias prévias:
  • resposta terapêutica objetiva (n 47 – 60): 57% - 65%, duração média de 6.5 – 15 meses
  • resposta terapêutica completa (n 47 – 60): 20% – 32%, duração média de 9 – 19.9 meses
  • qualidade de vida (escala da European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (+3), com parâmetros funcionais e sintomáticos): melhora em todos os parâmetros, exceto insônia, após a 19a semana de terapia.
Observou-se ainda uma diferença na taxa de resposta terapêutica relacionada ao número de tratamentos prévios:
  • 2 a 3 terapias prévias: 90% de resposta após anti-CD20 marcado com iodo-131
  • 4 ou mais terapias prévias: 53% resposta após anti-CD20 marcado com iodo-131
Esta observação estimulou estudo de terapia com anti-CD20 em linfomas foliculares recentemente diagnosticados (n 76), verificando-se resultados promissores como opção de terapia inicial, associado ou não a quimioterápicos.
  • resposta terapêutica objetiva: 95%
  • resposta terapêutica completa: 74%, duração de 30 – 66 meses (65% sem sinais de progressão após 5 anos)
Especificamente no subgrupo de LNH de baixo grau transformados para forma mais agressiva, observou-se:
  • resposta terapêutica objetiva (n 71): 39%, duração média de 20 meses
  • resposta terapêutica completa (n 71): 25%, duração média de 36.5 meses
II. Anticorpo anti-CD20 marcado com 90Y em LNH refratários a terapias prévias (doses não-mieloablativas):
  • resposta terapêutica geral: 67 – 72%
  • resposta terapêutica parcial: 41%
  • resposta terapêutica completa: 26%
  • duração média: 3 – 29 meses

Anticorpo anti-CD20 radiomarcado: efeitos colaterais
A terapia de LNH com anticorpo anti-CD20 marcado demonstrou-se segura e efetiva em vários estudos multicêntricos e trials clínicos.
Seguindo-se os protocolos para cálculo da dose máxima tolerada (65 - 75 cGy), que por sua vez consideram o grau de acometimento medular, o volume de células neoplásicas, o tempo de residência (meia-vida efetiva) do radiofármaco e fatores associados como esplenomegalia, o tratamento com anti-CD20 marcado é bem tolerado, com toxicidade hematológica previsível e aceitável (ideal que as plaquetas estejam acima de 150.000/mm3).
Em geral, os pacientes desenvolvem discreta/moderada e transitória neutropenia, trombocitopenia ou anemia, com cerca de 30 – 40% de incidência de toxicidade hematológica grau 3/4. O nadir costuma acontecer entre 4 – 6 semanas, com recuperação da contagem de neutrófilos e plaquetas para grau 2 após 8 – 9 semanas. Em estudo realizado em 677 pacientes com LNH de baixo grau ou transformados tratados com anti-CD20 marcado com 131I, observou-se:

  • 16% neutropenia grau 4, nadir médio de 42 dias
  • 3% trombocitopenia grau 4, nadir médio de 33 dias
  • 2% anemia grau 4, nadir médio de 43 dias

Destes pacientes, 23% necessitaram de suporte hematológico; 11% transfusão de plaquetas; 15% suporte com fatores de crescimento.
Existem ainda os efeitos adversos à infusão de qualquer substância estranha, sendo em geral de grau discreto/moderado e pouco frequentes: cerca de 83% dos pacientes em estudo multicêntrico não apresentaram qualquer tipo de reação adversa na infusão do anti-CD20 marcado, sendo que em apenas 4% houve necessidade de adequação ou suspensão da dose. As reações observadas, em ordem decrescente de frequência, foram: astenia, náusea, febre, dor, rash, calafrios, cefaléia, artralgia, vômito, diarréia, mialgia, prurido e tosse.

Por último, relacionado aos riscos tardios do tratamento com anti-CD20, devemos considerar:
  • risco de desenvolvimento de HAMA: pouco frequente (8 - 12%), sem maiores consequências clínicas;
  • risco de dano a tireóide com uso de anti-CD20 marcado com 131I pela deiodinação “in vivo”: minimizado e aceitável com bloqueio tireoideano prévio, com elevação de TSH após terapia em apenas 8%;
  • risco de malignidade hematológica e não-hematológica secundária ao tratamento: ainda não existem dados suficientes para afastar totalmente este risco. Em 76 pacientes com diagnóstico e terapia recente com anti-CD20 marcado com iodo-131 (seguimento médio de 4.1 anos) NÃO houve até então evidências de síndrome mielodisplásica ou leucemia mielóide aguda secundária a terapia.